Carotis meeting pembicaraan kasus sulit syaraf dan vaskular di RSCM jakarta

Ruang Praktek bedah - dokter ramzi spb | Carotis meeting atau pertemuan rutin mingguan | merupakan acara pembahasan kasus kasus sulit di bagian neuro dan vaskular terutama di derah leher dan kepala yang mesti di tuntaskan secara multi disipliner. Seiring dengan makin tingginya kasus stroke baik yang ischemic maupun hemorrhagic di tengah-tengah masyarakat maka penanganan terhadap kasus ini harus mendapat perhatian khusus baik oleh kalangan medis , pemerintah dan peran serta masyarakat itu sendiri . Serangan berulang pada kasus stroke iskemic adalah kasus lama yang masih delay berkembang dan hampir  jalan di tempat . sehingga hal yang seharusnya bisa di cegah dan di hindari masih kerap terjadi di tengah-tengah masyarakat . Selain itu kasus - kasus malformasi Arteri vena , kelainan bawaan dan pelebaran pembuluh darah yang kerat jarang terdeteksi juga di bahas setiap minggu di hari selasa oleh team ini . Semua disiplin ilmu yang terkait biasanya dilibatkan dan di undang untuk datang pada acara karotis meeting ini sesuai kasus yg ada saat itu . Dengan dikomandoi olef prof teguh Sp Neurlogy ( K ) dan Prof Rasyid Soeparwata SpB K BV bertahan dan terus berkembang . Dua pakar yang tidak perlu diragukan lagi juga di support oleh utusan utusan ahli  lain dari multi disiplin seperti Bag neurology , Bdah vaskular , bedah syaraf , radiology , Cardiology dan bagian-bagian lain yg terkait dengan kasus yg di tampilkan pada saat itu.

Prof rasyid suparwata tengah melakukan presentasi penanganan kasus karotis yang telah di lakukan operasi di RSCM dan telah di laporka di acara ICS bali saat di beri tugas sebagai nara sumber di acara tsb. Resdahnya servey dan penelitian di indonesia membuat dunia luar kurang di kenal di dunia internasional . Sebagai guru besar bidang pembuluh darah di munster jerman beliau sangat care dengan perkembangan penanganan kelainan di pembuluh darah . Untuk mengabdikan ilmu yang telah di dalaminya sejak usia muda hingga pensiun di negara panser tersebut.

 

Tampak sebagian peserta yang hadir dalam karotis meeting ini pada awal november ini , terlihat pada foto prof teguh  , dr munizal dahlan dan prof rasyid Suparwata  .

Pseudoneurisma dan thrombus paska AV shunt lengan kiri yg telah di repair

Ruang praktek bedah - dokter ramzi spb | AV shunt yang mengalami thrombus dan aneurisma | kondisi trombus dan aneurisma pada aliran vena atau disebut drain vein mesti di bedakan dengan hipertensi pada vena . bisa saja awalnya adalah hipertensi vena tapi berakhir dengan pelebaran dan terisi dengan bekuan darah . dimana pada thrombus dan aneurisma maka pembuluh darah vena yang melebar ini akan teraba keras dan tidak ada denyutan.. Apa yang akan di lakukan terhadap pasien ini ? tentu pertama kali yang mesti di pastikan pasien memiliki akses untuk cuci darah yang paling utama

Tampak adanya benjolan kecil bekas tusukan pada drain vein yangmembekas pada jalur sepanjang aliran drain vein ini . Dan tindakan av shunt ini telah dilakukan di rs fatmawati sejak 4 tahun yang lalu . Jadi melakukan perawatan dan menjaga aliran drain vein pada av shunt adalah sama vitalnya dengan membuat av shunt itu sendiri. Tusukan yang berulang-ulang di tempat yang sama dan tidak di pindah pindah akan sangat berpotensi untuk membentuk atau terjadinya thrombus . Benturan sekecil apapun mesti dihindari karena akan sangat berpotensi merusak dinding pembuluh darah dan menimbulkan bekuan yang akan berpotensi untuk menyumbat bahkan memimbulkan aneurisma palsu. Merawat daerah tusukan dan technik yang kasar serta sterilisasi alat yang tidak baik akan nyata menjadi penyebab thrombus.

Saat operasi berlangsung dimana pembuluh vena yang telah mengeras dan mengalami fibrosis dengan jaringan sekitar , sehingga mesti dibebaskan secara tajam dan tumpul dengan preserve jaringan sehat di sekitarnya .

Situasi daerah operasi saat jaringan thrombus dan pseudoaneurisma telah di angkat dan dibuang terlihat defek cukup lebar namun jaringan yang tersisa cukup luas buat menutup luka sehingga defek dapat di tutup secara primer..

Jaringan vena yang telah diangkat di lakukan insisi untuk membuka tampak thrombus dan jaringan fibrotik yang menimbulkan stenosis dengan diameter yang cukup lebar untuk di sebut normal, Thrombus ini secara perlahan akan mengeras dan menyebabkan diameter vena semakin membesar dan tentu juga tidak bisa di hindari trombus ini akan jadi sumber atau fokus infeksi.

Keyword tag : Ruang praktek bedah - dokter ramzi spb | Pseudoaneurisma dan thrombus pada AV shunt | av shunt yang mengalami sumbatan setelah 4 tahun di gunakan , merawat av shunt sama vitalnya dengan membuat av shunt itu sendiri, tips dan trick menjaga av shunt jadi tahan lama.

CDL long term pada anak 4 tahun yang kami lakukan di kamar operasi emergensi dengan gagal ginjal akibat pyelonefritis.

Ruang praktek bedah - dokter ramzi spb | akses vena sentral untuk cuci darah pada anak | untuk melakukan pemasangan akses vena sentral pada anak , memerlukan tindakan dan penanganan khusus . Anak yang kurang operatif adalah sesuatu yang sangat menyulitkan untuk suatu tindakan yang memerlukan ketelitian dan kejelian tinggi . sehingga memerlukan pembiusan umum dan mesti dilakukan di ruang operai yang ada Fasilitas pembiusan umum. Gerakan-gerakan yang tidak diingini saat penusukan jarum di daerah yang paling berbahaya di leher tersebut jelas beresiko terkenanya arteri carotis kommunis arteri carotis utama yang berada di dekat vena yang akan di tusuk . Dan jika ini terkena maka akan timbul massa hematom dileher yang akan berefek ke daerah sekitar leher dan membahayakan kondisi anak.

Dalam melakukan tindakan jelas harus menggunakan guiding dengan usg doppler dengan probe khusus vaskuler yang sedang dan harus di masukkan pada vena besar leher bagian dalam . Mesti disadari juga bahwa diameter vena leher bagian dalam cukup halus jika di banding dengan orang dewasa sehingga kejelian dalam melihat vena2 didaerah leher menentukan keberhasilan pemasangan CDL long term tersebut..

Alat yang akan dipilih adalah alat dengan disaign khusus dengan diameter khusus seiring dengan besarnya diameter vena leher yang akan di pasang sesuai dengan usia penderita , besar badan dan hasil evaluasi diameter vena saat dipoliklinik bedah vaskular. Selain itu harus di pastikan juga panjang kateter yang akan di masukkan dan hal ini juga di disaign sebelum melakukan operasi pemasangan CDL long term sebagai pilihan cdl yang baik dan di pasang pada pembuluh vena yang tepat dan bisa bertahan untuk jangka yang cukup panjang bila kita bandingkan dengan cdl yang short time .

Pada pasien ini selain mesti dilakukan secara general anestesia atau pembiusan umum , pihak anestesi juga kita harapkan melakukan pemasangan alat EKG guna evaluasi bahwa tip atau ujung alat tidak mengganggu katup atau otot jantung yang dapat menimbulkan gangguan irama jantung yang berpotensi menimbulkan akibat fatal pada pasien.dan ini bisa di monitor dari layar monitor EKG .

Seharusnya posisi tips dari ekg lebih jelas di lihat melalui fluoroskopi di cathlab dan ini menjadi pilihan kita jika pasien berpotensi sulit di pasang oleh bagian 2 aau divisi lain dan sudah gagal pasang baru dikirim ke bedah vaskuler sehingga perlu penanganan yang lebih serius dan hati-hati.

Selanjutnya Resiko lain yang mesti di waspadai khusus pada anak adalah volume darah yang keluar dari vena saat pemasangan alat pada orang dewasa volume 500 sampai 1 liter adalah biasa namun pada anak jangan biarkan terjadi perdarahan yang mengalir kencang karena akan berdampak pada syok hipovolemic dan berakibat fatal.

Dan terakhir handling alat saat masuk ke leher dan rongga dada mesti oleh yang telah teruji melakukannya karena dinding pembuluh darah anak tipis , halus dan kollaps sehingga penggunaan tenaga yang besar akan menyebabkan robekan pada vena sentral baik ke arah paru maupun kearah jantung atau pelapis paru.perdarahan masih akan terjadi dan pemasangan Salir drain dari dada harus segera di pasang karena jika telat akan berakibat fatal bahkan bisa berakhir dengan kematian.

Menganggap mudah dan sederhana kasus cdl long term anak adalah awal dari malapetaka persiapan dan jam terbang pelaku tindakan serta kemampuan mengatasi situasi darurat adalah kunci keberhasilan tindakan dan keselamatan pasien .

Keyword tag : Ruang praktek bedah - Dokter Ramzi SpB , pemasangan CDL long term anak , resiko pemasangan pemasangan cdl long term pada anak , beda pemasangan cdl long term anak dan dewasa , stressing dalam pemasangan akses vena sentral pada anak., pemasangan cdl long term vena sentral yg kami lakukan .

By pass fempop kanan atas indikasi Critical limb ischemia yg kami dilakukan

Ruang praktek bedah - dokter ramzi SpB | By pass femoral - popliteal pada CLI | by pass merupakan tindakan akhir setelah proses endovaskular dan konservatif tidak berhasil dilakukan atau kurang memberikan hasil yang baik . life style di saat muda dan pola diet yang salah adalah faktor-faktor penting yang mesti di pikirkan sebagai penyebab terjadinya atherosklerosis di usia lanjut. Critical Limb Ischemic adalah suatu keadaan kekurangan suplai darah ke bagian ujung tungkai yang sering mengenai tungkai bawah.dan berlangsung tidak serta merta jadi telah melalui jalan yang cukup panjang terakumulasi dan menempel didinding pembuluh darah. dan perjalanan ini dari waktu ke waktu semakin menurunkan diameter pembuluh darah . sehingga volume darah yang sampai ke ujung semakin berkurang dan jaringan yang kekurangan darah ini akan berubah menjadi semakin dingin . kebiruan dan pengisian kapiler yg terjadi semakin lambat . kondisi ini makin diperberat oleh rasa nyeri yang sering timbul seperti jalan sedikit sudah nyeri hebat atau berbaring aja saat di malam hari terganggu karena serangan nyeri yang menggerogoti.

Saat melakukan operasi by pass fempop kanan untuk menyambungkan graft buatan jenis PTFE untuk menambah volume aliran darah kebagian distal.

Mesti juga di ketahui bahwa pemasangan graft harus berhati-hati mengingat gampang terjadi thrombus atau sumbatan karena bekuan darah .Tehnik menjahit yang baik , handling graft yang hamble dan mencegah jepitan yang terlalu ketat saat tunneling perlu di perhatikan . mencegah graft tidak tension atau tegang adalah sisi lain penanganan bypass yg perlu menjadi perhatian khusus . lalu aliran yang lemah atau lemot saat insisi atau sayatan di daerah proximal alias pangkal graft harus di evaluasi dengan baik jika alirannya lemah mesti berpikir ada sesuatu sumbatan di bagian lebih proximal diatasnya seperti lerishe syndroma atau kerap juga di sebut aorto-illiac disease.

Evaluasi yang baik sebelum melakukan tindakan seperti USG doppler yang cermat dan teliti , CT angiografi yang dibaca operator dengan baik akan sangat membantu menemukan kelainan dan tindakan yang lebih proximal dapat menjadi keputusan yang lebih baik . dan pada kasus ini aliran menjadi cukup baik dengan pancaran yang kuat.. Selama bulan september - oktober kami telah melakukan by pass graft sebanyak7 kasus 5 kasus fem-pop dan 2 kasus pop - tibialis anterior.

Mengenal Hipertensi porta dan konsep penanganannya

Ruang Praktek Bedah -Dokter Ramzi SpB | Mengenal Hipertensi porta dan penanganannya | Jika mereview kembali di saat kami sebagai dokter muda di bagian penyakit dalam RS Pirngadi medan sekitar tahun 1993 , sangat sering kita menjumpai di ruangan perawatan tersebut pasien dengan Gangguan fungsi hati seperti kanker hati atau lazim di sebut hepatoma , hati yang mengecil atau disebut juga dengan cirrhosis hepatis , mata mengalami warna kuning atau ikterus , perut dan badan mengalami bengkak secara keseluruhan di sebut ascites dan yang tidak kalah pentingnya adalah pasien sering mengalami muntah darah yang berulang .

Saat melakukan operasi spleeno renal shunt pada pasien div bedah vaskular  RSCM

Dan ironisnya lagi kerap semua gambaran itu akan mendapat penangana yang sederhana dan perkembangan penyakit pasien akan berlanjut hingga kematian . kelainan ini di anggap sudah perjalanannya yang mesti dilewati tahap demi tahap dan sulit di hentikan. Dimana pilihan-pilihan penanganan saat itu sungguh sedikit dan sangat sederhana . kalau kita katakan adalah lebih kepada simptom atau keluhan dan gejala dan bukan kepada sumber dari penyakitnya. Seperti chirrhosis hepatis atau hepatoma di berikan therapi dengan obat-obat liver support seperti kurkuma atau kunyit , asciter di lakukan pemberian obat - obat lasix atau obat diuresis sehingga bengkaknya kempes dan muntah darah atau gastropathy yang dilakukan pemberian anti perdarahan seperti vit K atau adona atau obat - obat penghenti darah sejenis . Lalu selanjutnya di lakukan kumbah lambung denga Nacl fisiologis yang telah di dinginkan dan itu terus di lakukan hingga perdarahan berhenti dimana pasien tidak nyaman dan perdarahan akan berhenti diharapkan dengan adanya vasokonstriksi pembuluh darah akibat cairan dingin tsb .

Jika perdarahan tidak dapat berhenti yg bisa di lakukan adalah hanya melanjutkan tindakan - tindakan di atas tadi dan melakukan tranfusi darah whole blood tanpa ada choice atau pilihan - pilihan bijak yg lain. Panik dan kebingungan yang telah berulang-ulang memang membuat keadaan menjadi berjalan biasa dan kematian pada saat itu udah di anggap sesuatu proses alami yang merupakan akhir dari segala kejadian diatas. Tindakan pembedahan pada saat itu sungguh sangat jauh dari harapan dan belum ada yang dapat melakukan pada saat itu. Ketiadaan ahli bedah yg mumpuni dalam mengerjakan operasi di bidang vaskular saat itu membuat pasien spt ini tidak pernah sampai ke meja operasi.

Pada Saat ini seharusnya dengan perkembangan yang pesat dalam penanganan perdarahan pada kasus hipertensi posta dengan gejala gastropathy atau perdarahan massive maka kematian akibat perdarahan tentu menjadi sesuatu yang tidak lazim lagi dan tidak boleh terjadi , karena banyak modalitas dan fasilitas yang telah tersedia serta kemampuan tindakan minimal invasif secara endoskopi dan operasi terbuka di ruang bedah maka kematian akibat perdarahan yang tidak terdeteksi atau berlama-lama menjadi tidak baik dan tentu tidak boleh lagi standar penanganan yang baik dan disusun dengan tertib dengan SOP yang jelas sudah menjadi keharusan dan terbuka diranah umum sehingga diketahui dan dapat di bicarakan di segenap kalangan dan hukum.

Dalam kesempatan di blog ini kami mencoba sedikit megupas untuk pengenalan Bagi masyarakat awam atau kalangan medis tentang apa dan bagaiman keadaan yang di sebut hipertensi porta dan permasalahan - permasalahan yang menyertainya..

Anatomi

Adalah penting dan merupakan keharusan dalam mengenal hipertensi porta untuk suluruh pembaca dalam mengenal bagaimana bentuk , letak dan batasan-batasan tentang porta atau vena porta itu sendiri. konsep utamanya adalah pemahaman tentang anatomi .



Vena porta ini terletak di depan vena cava inferior dan berjalan di lateral dari leher kelenjar pancreas setentang vertebra L 2 merupakan gabungan dari 3 vena yaitu v spleen dan vena mesenterika superior dan inferior.

Panjang vena porta adalah 7-8 cm dan vena porta ini tidak ada katupnya . Dan berjalan di bawah omentum minor bagian belakang ke arah arteri hepatika komunis dan commond bile duct. Selanjutnya berjalan ke kanan dan kekiri atau di bawah hillus hepar.

Cabang-cabang utama dari vena porta adalah :
1 . Vena coronaria ( V gastrica )
2 . Vena Pyloric
3 . Vena Cystica
4 . Vena Pancreaticoduodenal
5 . Lig theres hepatis ( V umbilicalis )
6 . Lig venosum

Cabang - cabang kecil dari vena porta pada akhirnya akan membentuk pola arteri dan ujungnya mengalami pelebaran atau di latasi yang di sebut sinusoid . Selanjutnya mengalir ke sistem vena hepatika. Normal tekanan intra vena porta adalah 5-7 mmHg ( 8-12 cm H2O ) . Hipertensi porta terjadi pada tekanan vena porta > 12 mmHg.

Etiologi

I . Peningkatan tahanan aliran vena

A . Pre hepar .

      1. Atresia atau stenosis bawaan.
      2. Thrombosis pada v porta
      3. Thrombosis pd vena splenica
      4. Penekanan dari luar lumen oleh berbagai sebab spt Carsinoma , Tumor dll

B . Hepar.

      1. Sirosis hati  : Dimana terjadi sumbatan pada sinusoid dan post sinusoid
      2. Fibrosis pada periportal bilharzial

      Penyebab terjadinya hipertensi porta pada paska sirosis hepatis :
      - Berkurangnya vaskuler bed akibat obliterasi , distorsi dan kompresi padasinusoid
      - Penekanan pada dinding v porta dan v heepatika oleh proses
      - Perkembangan multiple av shunt antara cabang-cabang a hepatika dan v porta.

C . Post Hepatik.

      1. Budd-chiari syndroma ( thrombosis v hepatika ) dengan keluhan-keluhan ascites , hepatomegali dan
          nyeri perut hebat.
      2. Veno occlusive disease.
      3. Penyakit jantung. yang meliputi constrictive pericarditis , valvular heart disease dan right heart failure.

II . Peningkatan aliran darah vena porta .

A . Adanya fistula arteri - vena porta

B . Peningkatan aliran spleen .

     1. Banti's syndroma suatu penyakit pada hati sebagai akibat lanjutan dari penyakit di limfa , sirosis hepatis
         atau kelainan hati lainnya.
     2. Spleenomegali baik yang terjadi akibat tropical spleenomegali seperti infeksi malaria atau kelainan
         - kelainan darah .

Gambaran klinis :

1 . Sistem kolateral porto sistemik

     - Pada hipertensi portal , bentuk pembuluh darah adalah bulat dan gembung sehingga darah mengalir dari
        sirkulasi portal.
     - Jika vena porta normal maka akan terlihat kolaps
     - Tempat 2 penting dan kolateral adalah pada :

          a . Ujung bawah oesophagus : vena gastrik  (portal ) , hemiazygot ( sistemic )
          b . Disekitar umbilikus : Para umbilikal vein ( portal ) dan Sup & inf epigastric vein ( sistemik)
          c . Bagian bawah rectum dan anal kanal  : Sup vena rectal ( portal ) dan mid & inf vena rectal (
               sistemik).
          d . Dibelakang kolon : R & L Vena Colon ( portal ) dan R & L Vena Renal ( sistemik )
          e . Retroperitoneum  : Tributaris dari VMS dan VMI atau retzius ( portal ) dan vena Post Abd & sub
              diafragma ( sistemik ).

2 . Splenomegali

     - Sering di jumpai
     - 80 % di ketahui penyebabnya
     - Awalnya karena hiperplasia reticuloendothelial karena absorbsi dan toxin bilharsial
     - Dengan progress dan hipertensi porta oleh karena sumbatan

3 . Sumbatan dari saluran cerna
     Berupa gejala anorexia , dyspepsia , ganggren sal cerna dan gangguan absorbsi

4 . Perdarahan dari varises

5 . Asites

     - Hipertensi portal saja tidak akan menyebabkan timbulnya asites
     - Hiperalbuminemia < 3 gr 100 ml
     - Retensi air dan garam sehingga akan meningkatkan kadar aldosteron dan oestrogen dan anti diuretik
        hormon
     - peningkatan transudat limfatik dari permukaan hati.

Pemeriksaan .

1 . Menilai laboratorium fungsi hati :

     - Hipoalbuminemi : mesti di kenal bahwa tempat di lakukan sintesa albumin hanya di hati
     - ALT dan AST biasanya meningkat sedikit
     - PT : pemeriksaan ini adalah test fungsi hati yang paling sensitif

2 . Mendeteksi adanya varises pada oesophagus
     - Endoskopi
     - Barium swallow : dapat melihat varises pada 90 % kasus
     - Dupplex scan : Dapat memperlihatkan dilatasi vena dan kolateral

3 . Mendeteksi kelainan pada limfa seperti pembesaran spleen
     - Lab darah seperti anemia , leukopenia , thrombositopenia atau pancitopenia
     - Pemeriksaan cairan sum-sum tulang berupa gambaran hipercullulariti
     - Pemeriksaan radio isotop

4 . Mengetahui penyebab kelainan hati
     - Test immunologi
     - Biopsi hati
     - child grade

Penanganan Hipertensi porta .

A . Keadaan emergensi berupa perdarahan aktif pada varises oesophagus

     1 . Rujuk
     2 . Resusitasi
     3 . Koreksi coagulopathy
     4 . Cegah encepalopathy
     5 . enema
     6 . laktulosa
     7 . neomycin 0,5 gr / 4 jam

B . Sclerotherapy

     1 . intra atau para variceal
     2 . 1-3 ml sclerosan ( ethanol amin oleat)
     3 . Sumbatan sal usus
     4 . bisa beberapa tahap
     5 . kontrol perdarahan 80-95 %
     6 . mengalami perdarahan berulang kira-kira 50 %
     7 . komplikasi 30 %

     Komplikasi sklerotherapi

      1. Lokal  :  - Ulkus , strikture , perforasi , nyeri retrosternal
      2. sistemik  : Demam , pneumonitis dan CNS disease

C . Endoskopic Binding

     1 . mengikat vena yang melebar
     2 . Jarang berulang
     3 . Hasil sama dengan scleroterapi
     4 . Komplikasi kecil di banding sclerotherapi
     5 . menjadi pilihan pengobatan

D . Obat-obatan

     1 . Vasopressin : menyebabkan vasokonstriksi dan sirkulasi splancnik , dosis 0,2 unit / kg BB dan di
          larutkan dalam 200 ml D 5%  diberikan selama 20 menit.
          Kerugiannya : menyebabkan kolik abdomen dan diare , nyeri angina shg tdk berikan pada orang tua ,
          menurunkan angka perdarahan pada 80 % kasus , mestidi berikan jangka panjang bersama glycerine.
     2 . Somatostatin
     3 . Beta blocker

E . Baloon Tamponade  atau Sengstaken blackmore atau linton tube

     - Balon di inflate 200 ml udara dan di tarik keatas untuk menekan bagian fundus lambung
     - Jika perdarahan berlanjut , balon di oesophagus di inflate tek < 40 mmhg




     Kerugiannya :
     - Tidak nyaman untuk pasien
     - Pasien sulit menelan ludah
     - Cenderung menyebabkan ulkus atau penyempitan pada oesophagus.
     - Saat deflate re bleeding kira-kira 60-80 %
     - Hanya digunakan untuk sementara waktu.

Emergensi Surgery .

    1 . Kondisi umum baik dapat dilakuka pilihan operasi spleenektomi , ligasi porto azygos dan stapler
         oesophagus.
    2 . Jika kondisi jelek , cukup dilakukan stapler oesopagus.
    3 . TIPSS ( Trans jugular Intra hepatic porto sistemic shunt )
   
         Indikasi : Perdarahan berulang , sebelum transplantasi , child C , asites berulang , perforasi pada
                        kapsul hati berupa perdarahan masif.

Treatmen pasien dengan riwayat perdarahan pada varises oesophagus :

 1 . Sklerotarapi berulang sampai varisesnya hilang.
 2 . Operasi elektif  : operasi terbuka untuk membuat shunt tujuan untuk menurunkan tek dengan shunting.

Pilihan-pilihan operasi shunt pada hipertensi portal :

1 . Porto caval shunt , bisa di lakukan secara end to side atau side to side , sangat efektif , namun
     mempunyai kelemahan seperti meningkatkan gangguan fungsi hati dan cenderung jd hepatic encepalopathi
     30-50 %.

2 . Proximal Spleno renal shunt
     Indikasi jika :
     - Vena porta mengalami thrombosis atau jika spleenectomy adalah indikasi ok adanya hyperspleenism .
     - Insiden encepalopathy menurun dibanding
     - tidak efektif untuk mencegah perdarahan berulang.
     - Diameter v spleenika < 1 cm akan sering mengalami thrombus.

3 . Mesocaval ( Diapanas ) shunt.

4 . Selectif shunt ( warrent shunt )

5 . Porta azygos disconection  ( Hassab khairy operations

6 . Liver transplant ( transplantasi hati )

     - Indikasi : gagal hati dan bukan perdarahan varises
     - 24 % di USA meninggal ok waiting list.